修繕完了届出書
　1　修 繕 の 名 称
　2　履　行　場　所
　3　契　約　金　額　　　￥　　　　　　　　　　　
　4　契 約 年 月 日　　　　　　　平成　　年　　月　　日
　5　履　行　期　間　　　着手　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　 　　　完了　　平成　　年　　月　　日
　6　完 了 年 月 日　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　　上記のとおり完了したので、お届けします。
　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
　　
発注者　富士山南東消防組合管理者　三島市長　豊岡　武士　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
受注者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印