様式第12号(第26条関係)
現場代理人等通知書
1　工事名
2　現場代理人等の氏名	
　	区分	職名	氏名	担当工事種類	資格
建設業法第7条第2号	区分
建設業法第15条第2号	　	
	現場代理人	　	　	　　　　	　　　　　	　　　　　		
	主任技術者	　	　	　　　　	イ・ロ・ハ	　　　　　		
	専任の主任技術者	　	　	　　　　	イ・ロ・ハ	　　　　　		
	専任の監理技術者	　	　	　　　　	　　　　　	イ・ロ・ハ		
	監理技術者資格者証の交付を受けた専任の監理技術者	　	　	　　　　	　　　　　	イ・ロ・ハ		
	専門技術者	　	　	　	イ・ロ・ハ	　　　　　		
　先に請負契約を締結した建設工事の現場代理人等を、上記のとおり通知します。
　　　　　年　　　月　　　日
　発注者　富士山南東消防組合管理者　　　　　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　
受注者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印