様式第20号(第51条関係)

前払金

中間前払金	請求書	

1　請求金額　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　ただし、　　　　年　　月　　日契約の下記工事に対する	前払金
中間前払金	

2　工事名
3　工事箇所　　　　　　　市　　　　　　町
4　請負代金額　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記のとおり請求します。
　　　　　　年　　月　　日
　発注者　富士山南東消防組合管理者　　　　　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　　
受注者　名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印