様式第21号(第54条関係)
部分払請求書
　1　請求金額　　￥　　　　　　　　　　　
　　　　　　　ただし、　　　　年　　月　　日契約の下記工事に対する部分払金
　2　工事名
　3　工事箇所　　　　　　　市　　　　　町
　4　請求明細書
請負代金額	￥	前払金額	￥　　　　　　A	今回請求額
(第　　回)	￥	
区分	出来形	額D	前払償却額
A×B＝E	差引額
D－E＝F	支払額	
	年月日	歩合　B	金額　　C					
第1回	　	％	円	円	円	円	円	
第2回	　	　	　	　	　	　	　	
第3回	　	　	　	　	　	　	　	
第4回	　	　	　	　	　	　	　	
第5回	　	　	　	　	　	　	　	
　備考　Dの算出については万円未満を切り捨て、Eの算出については万円未満を切り上げること。
　　上記のとおり請求します。
　　　　　　年　　月　　日
　　発注者　富士山南東消防組合管理者　　　　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　
受注者　名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印