様式第22号(第54条関係)
出来形検査申請書
　1　工事名
　2　工事箇所　　　　　　　市　　　　　町
　3　工期　　着手　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　 完成　　　　年　　月　　日
　4　請負代金額　　￥　　　　　　　　　　　　
　5　出来形の内訳
工種	単位	設計数量
(A)	出来形数量
(B)	出来形歩合
	構成比率
(D)	(C)×(D)	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
総出来形歩合	　	　	　	
　　　　　　年　　月　　日現在における第　　　回出来形の検査を申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　発注者　富士山南東消防組合管理者　　　　　　　　あて
住所　　　　　　　　　　　　　　　
受注者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印