様式第5号(第10条関係)
建設工事請書

1　工事名

2　工事箇所　　　　　　　　　市　　　　　町	収入印紙	
3　工期　　　着手　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　 完成　　　　　　年　　月　　日

4　請負代金額　￥　　　　　　　　　
　	うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	　　　￥　　　　　　　　　	

5　解体工事に要する費用等　［建設工事が、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律(平成12年法律第104号)第9条第1項に規定する対象建設工事］
　　(1)　分別解体等の方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(2)　解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(3)　再資源化等をするための施設の名称及び所在地
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(4)　再資源化等に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6　その他

　　上記の工事の施工については、富士山南東消防組合建設工事請負契約約款中受注者に関する規定を遵守し、仕様書、設計書及び図面に基づいて相違なく完成します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　発注者　　富士山南東消防組合管理者　　　　　　　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受注者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印