様式第6号(第10条関係)
建設工事変更請負契約書

1　工事名

2　工事箇所	収入印紙	

3　変更事項

　(1)請負増減額　　　　　￥　　　　　　　　　
　	うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	　　￥　　　　　　　	

　(2)工期　　　着手　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　 完成　　　　　　年　　月　　日

　(3)工事内容
　　　　別添設計図書(仕様書、設計書、図面)のとおり

　(4)　解体工事に要する費用等　［建設工事が、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律(平成12年法律第104号)第9条第1項に規定する対象建設工事］
　　　(ア)　分別解体等の方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(イ)　解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(ウ)　再資源化等をするための施設の名称及び所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(エ)　再資源化等に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4　その他

　　上記のとおり　　　　年　　月　　日締結した請負契約を変更し、契約の証として、本書2通を作成し、当事者記名押印の上、各自その1通を保有する。

　　　　　　　年　　月　　日

発注者　　富士山南東消防組合管理者　　　　　　　　　印　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受注者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印