様式第８号(第34条関係)

前　払　金　請　求　書

1　請　求　金　額　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　ただし、　　　　年　　月　　日契約の業務委託に対する前払金

2　業務委託の名称

3　施　行　箇　所

4　業務委託料　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記のとおり請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　発注者　富士山南東消防組合管理者　　様

住　　　　所
受注者　商号又は名称
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　印