様式第13号(第13条関係)
　	火災と紛らわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の	届出書	
年　　月　　日
　富士山南東消防本部消防長　あて
届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　	
発生予定日時	自　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分
至　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　その他必要な事項欄には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。
　　3　※印欄は、記入しないこと。