様式第5号(第7条関係)

自己情報開示等請求書

年　　月　　日

　富士山南東消防組合管理者　　　　あて

住所　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　富士山南東消防組合個人情報保護条例第19条第1項の規定により、次のとおり自己情報の開示等を請求します。
	
本人の住所、氏名等	住所	　	
	氏名等	電話番号　　　　　　	
請求の区分	□開示(□閲覧　　　　□視聴　　　　□写しの交付)
□訂正　　　　　　　□削除
□(目的外)利用の中止　□外部提供の中止	
請求する自己情報の内容	※具体的に記入してください。	
本人等であることを確認した書類	□運転免許証　　□旅券　　　　□身分証明書
□健康保険証　　□年金手帳　　□戸籍抄本
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　(注)
　　1　太線で囲んだ部分のみ記入してください。
　　2　「本人の住所、氏名等」欄は、請求者が本人である場合には、記入する必要はありません。
　　3　「請求の区分」欄は、該当する□にレ印を付してください。
　　4　訂正を請求する場合には、訂正を求める内容が事実に合致することを証明するために必要な資料を提出し、又は提示してください。