様式第４号(第22条関係)
履行期間延長請求書
1　業務委託の名称
2　施行箇所
3　業務委託料　　￥　　　　　　　　　　　　
4　契約年月日　　　　　　　　年　　月　　日
5　履　行　期　間　　着手　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　 完成　　　　年　　月　　日
6　変更完成期日　　　　　　　　年　　月　　日
7　履行期間延長の理由
 ⑴
 ⑵
　上記のとおり履行期間を延長したいので請求します。
　　　　　年　　　月　　　日
　発注者　富士山南東消防組合管理者　　あて

　住　　　　所
受注者　商号又は名称
氏　　　　名