様式第９号（第10条関係）

保有個人情報訂正請求書

年　　月　　日

　富士山南東消防組合管理者　　あて

住所　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律第91条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。	
訂正請求に係る
保有個人情報の
開示を受けた日	　　　　年　　月　　日	
保有個人情報開示
決定通知書等の記号・番号及び年月日	第　　　　　号
年　　月　　日	
開示を受けた
保有個人情報		
訂正請求の
趣旨及び理由	趣旨		
	理由		
本人の住所、氏名等	住所	　	
	氏名等	電話番号　　　　　　　　	
請求者本人である
ことを確認した書類	□運転免許証　　　　　　　　　　　□個人番号カード
□在留カード又は特別永住者証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
法定代理人である
ことを確認した書類	□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　）	
任意代理人である
ことを確認した書類	□委任状　　　□その他（　　　　　）	
　(注)
　　１　太線で囲んだ部分のみ記入してください。
　　２　「本人の住所、氏名等」欄は、請求者が本人である場合には、記入する必要はありません。