様式第２号（第３条関係）

保有個人情報開示請求書

年　　月　　日

　富士山南東消防組合管理者　　あて

住所　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。	
開示を請求する
保有個人情報	※具体的に記入してください。
	
開示の実施方法等	1　□閲覧
（実施の希望日　　　　年　　月　　日）
2　□写しの交付
　　 □総合窓口における交付
（実施の希望日　　　　年　　月　　日）
　　 □郵送による交付
3　□その他（　　　　　　　　　         　）
　　  （実施の希望日　　　　年　　月　　日）	
本人の住所、氏名等	住所	　	
	氏名等	電話番号　　　　　　　　	
請求者本人である
ことを確認した書類	□運転免許証　　　　　　　　　　　□個人番号カード
□在留カード又は特別永住者証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
法定代理人である
ことを確認した書類	□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　）	
任意代理人である
ことを確認した書類	□委任状　　　□その他（　　　　　）	
　(注)
　　１　太線で囲んだ部分のみ記入してください。
　　２　「開示の実施方法等」欄は、該当する□にレ印を付してください。
　　３　「本人の住所、氏名等」欄は、請求者が本人である場合には、記入する必要はありません。