別記様式20　(第20条関係)

普及啓発用資器材借用申請書
年　　月　　日
富士山南東消防本部消防長　様
申請者　	住所		
	氏名		
	電話番号		
　普及啓発用資器材を使用したいので、次のとおり申請します。
使用目的		
使用日時	　　　　年　　月　　日
　　　　時　　分　～　　　　　時　　分	
使用場所		
借受希望日時	　　　　年　　月　　日　　　　　時	
返却予定日時	　　　　年　　月　　日　　　　　時	
使用物品及び数量		
使用条件		
遵守事項　故意又は重大な過失により普及啓発用資器材を紛失又は損傷した住民は、その損害を賠償しなければならない。