様式第２号（第３条関係）

年　　月　　日

　　　　　　　　様
富士山南東消防本部　
消防長

救急車同乗実習承諾書　

　　　　　年　　月　　日付けで申請があった同乗実習の実施が適当であると認めるので、次の条件を付して、富士山南東消防組合救急車同乗実習実施要綱第３条第２項の規定により交付します。

実習生の氏名		
実習日時		
実施する消防署		
同乗実習の
承諾の条件	１　実習生は救急活動に支障を生じることのないよう、担当する消防職員の指導、指示等に従うこと。また、現場状況によっては実習を制限することがあること。
２　実習生は感染防止及び安全管理に努めること。
３　実習生は実習により知り得た個人情報及び組織内部の情報を他に漏らしてはならないこと。
４　申請内容に変更等が生じた場合は、速やかに同乗実習を実施する消防署長又は申請事務を担当する警防救急課に申し出ること。
５　傷害保険及び賠償保険に加入し、事故等に起因する損害等について、申請者及び実習生において責任をもって対応すること。
６　１から５に定めるほか、実習生は富士山南東消防組合救急車同乗実習実施要綱に定める事項について承諾すること。	
（問合せ先）富士山南東消防本部　警防救急課　救急係　055-972-5803