様式第１号（第３条関係）

救急車同乗実習申請書

年　　月　　日

富士山南東消防本部　消防長あて

申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　  所在地　　                     名称      　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　代表者氏名                       
電話番号     　　　　　　　　　

次のとおり、実習生に同乗実習を受けさせたいので、富士山南東消防組合救急車同乗実習実施要綱第３条第１項の規定により申請します。また、同要綱第４条から第11条までの規定について承諾します。

実習生の所属		
実習生の氏名・役職		
同乗実習の目的	

	
希望する日及び
希望する勤務区分	　　年　　月　　日（　）　～　　年　　月　　日（　）
□ 日勤勤務：午前８時30分～午後５時15分
□ 当直勤務：午前８時30分～翌日午前８時30分	
希望する消防署	□	三島消防署　　□ 裾野消防署　　□ 長泉消防署
□	消防本部に一任	
実習生の電話番号		
同乗実習に
係る要望等	

	
※　希望する勤務区分及び希望する消防署をチェックしてください。